La terapia della vitiligine: un approccio proporzionato all’attività clinica della malattia

La vitiligine è una malattia caratterizzata dalla formazione di chiazze ipo-acromiche della cute dovute alla focale scomparsa dei melanociti epidermici.

In base alla modalità di distribuzione e all’estensione delle lesioni vengono distinte le seguenti forme di vitiligine:

– Generalizzata (è la forma di più comune osservazione e colpisce bilateralmente più distretti cutanei con caratteristiche di simmetricità).

– Acrofaciale (caratterizzata dall’interessamento preminente del volto, soprattutto nelle regioni periorifiziali, e delle estremità più distali degli arti).

– Localizzata (colpisce una/due regioni del corpo).

– Segmentale (con lesioni confinate ad una metà del volto, del tronco o a un dermatomero).

– Seborroica (localizzata principalmente nelle aree seborroiche, in particolare del volto).

La vitiligine generalizzata colpisce circa l’1% della popolazione mondiale senza significative differenze di sesso o razza.

La vitiligine generalizzata  è un disordine cutaneo in cui l’ipotesi patogenetica autoimmune è la più accreditata. La reazione immune verso un antigene ancora non univocamente identificato, innesca un processo apoptosico del melanocita che lo conduce alla morte cellulare. L’andamento clinico della vitiligine differisce alquanto dalle comuni malattie autoimmunitarie, sotto il profilo della progressione clinica. Infatti nella vitiligine si assiste  a periodi di peggioramento, periodi di stazionarietà ed addirittura a momenti in cui si ha ripigmentazione anche spontanea, comportamento questo che la assimila in parte alla alopecia areata.

Sia la prima chiazza che i periodi di peggioramento sono spesso indotti da traumi, fisici o relazionali, indotti da farmaci o squilibri ormonali. La progressione può essere delle più varie così come le sedi cutanee colpite, anche se le maggiormente coinvolte dall’inizio risultano essere il volto e le mani.

I periodi di quiescenza possono essere lunghi anche anni mentre i periodi di peggioramento non superano quasi mai pochi mesi (anche senza terapia).

La vitiligine: saperla riconoscere ed affrontare

La vitiligine è sicuramente una malattia complessa ed oggigiorno può costituire, forse molto più che in passato, un problema per chi deve conviverci tutti i giorni nella propria quotidianità specialmente a livello sociale  e relazionale.

Tuttavia chi ne è affetto non deve sentirsi condannato perché è una patologia con la quale, nonostante la sua problematicità, è possibile confrontarsi conseguendo un miglioramento cutaneo e quindi anche della qualità della vita. L’essenziale è procedere con il giusto inquadramento della vitiligine per impostare la migliore scelta terapeutica.

Che cosa è in parole semplici la vitiligine?

La vitiligine è una malattia che appartiene ai disordini della pigmentazione cutanea, caratterizzata dalla comparsa sulla cute di chiazze bianche causate dalla scomparsa o disattivazione dei melanociti responsabili in larga parte della produzione di melanina. Generalmente tali chiazze tendono a presentarsi sulle mani, sul volto, sulle aree genitali e i gomiti, ma non ne sono esenti tutte le altre parti del corpo.

La vitiligine colpisce sempre nello stesso modo?

No, esistono infatti varie forme di vitiligine. La più comune è quella definita generalizzata, detta anche simmetrica, bilaterale o volgare, che colpisce appunto bilateralmente e in maniera simmetrica più distretti cutanei, come nel caso della comparsa di una chiazza bianca sulla mano destra seguita immediatamente o contemporaneamente dall’insorgere di una medesima macchia sulla mano sinistra.

La vitiligine può essere classificata dunque secondo varie forme:

• Generalizzata
• Acrofaciale
• Localizzata
• Segmentale
• Seborroica

Anche l’andamento clinico della vitiligine risulta peculiare in quanto presenta fasi di peggioramento, di stazionarietà e persino di ripigmentazione anche spontanea. Generalmente insorge e peggiora nel periodo primaverile o estivo.

Chi può essere colpito dalla vitiligine?

La vitiligine colpisce circa l’1% o il 2% della popolazione, senza differenze di sesso e purtroppo nemmeno di età, perciò anche i bambini possono soffrire di vitiligine. Secondo le statistiche la familiarità incide tra il 10% e il 15%.

Che cosa causa la vitiligine?

Potremmo paragonare la vitiligine ad un mosaico antico del quale fino ad oggi siamo stati in grado di recuperare alcuni tasselli, i quali, nonostante non siano tutti, ci permettono comunque di comprendere in parte quale immagine essi vadano a comporre.

Le ricerche compiute ci permettono di formulare tre principali ipotesi patogenetiche della vitiligine:

• Patogenesi autoimmune.
• Poiché spesso la vitiligine risulta associata a malattie autoimmuni quali la tiroidite di Hashimoto, la gastrite autoimmune o la celiachia in forme fruste, è considerata nella maggior parte dei casi come risposta autoimmunitaria, nonostante differisca alquanto da questo tipo di malattie per quanto riguarda l’andamento clinico. Ricordiamoci che il nostro “esercito” immunitario sa soltanto attaccare e può colpire persino noi stessi con alcuni “battaglioni” che non risultano, come invece dovrebbero essere, correttamente disattivati o eliminati e tra questi, quelli in grado di danneggiare i melanociti, possono essere lasciati silenti e quindi non disattivati completamente.
  A giocare un ruolo essenziale nel manifestarsi della malattia e quindi dell’attivazione del sistema autoimmunitario sono fattori scatenanti quali stress o traumi psicologici, malattie infettive o virali, disturbi ormonali o traumi cutanei.

• Patogenesi neurale
  Studi dimostrano che uno squilibrio di produzione di neurotrasmettitori a livello delle terminazioni nervose cutanee può comportare un danno ai melanociti.

• Patogenesi autocitotossica
  È stato dimostrato che il possibile intervento di un metabolita intermedio nella sintesi della melanina può risultare tossico e quindi danneggiare il melanocita.

È possibile prevenire la vitiligine?

È certo che rafforzare il proprio sistema immunitario con prodotti naturali come ad esempio l’echinacea è corretto e di aiuto nella vita quotidiana. Però di fatto non è possibile prevenire la vitiligine ossia impedirne l’insorgenza. Si può piuttosto limitare i danni di questa patologia e consigliare ai pazienti affetti da vitiligine di fare attenzione a non sottoporsi a traumi cutanei come le ustioni solari, le cerette a caldo o i peeling troppo forti se non addirittura di grado medio in fase di attività della vitiligine.

Devo temere perciò ogni chiazza bianca sulla pelle?

No, poiché non tutte le chiazze che si presentano sulla cute sono segno di vitiligine. È sempre bene comunque far esaminare le chiazze bianche che compaiono soprattutto se sospette da un dermatologo. Si può comunque trattare di segni dovuti a fotoinvecchiamento cronico oppure di pitiriasi versicolor, il cosiddetto “fungo del mare”.

Affrontare la vitiligine è dunque possibile?

Sì, è possibile confrontarsi con essa ed affrontarla. È la stessa malattia del paziente ad indirizzare il medico verso la migliore scelta terapeutica per quel determinato caso.

Le macchie non sono pagine bianche ma un vero e proprio libro scritto che ci permettono di interpretare la patologia e di comprendere la fase nella quale essa si trova, se in attività, se inizia a svilupparsi o in stadio di stabilità o di miglioramento.

Dall’osservazione morfologia delle chiazze noi del GISV abbiamo creato un indice di valutazione dell’attività della vitiligine, VAI, Vitiligo Activity Index, che prende in considerazione quattro aspetti principali delle chiazze:

• Depigmentazione puntiformePunti depigmentati molto vicini al bordo della chiazza sono indice di allargamento ed espansione della chiazza.
• Delaminazione del bordo Il passaggio non netto tra la chiazza bianca e la cute sana è segno di peggioramento.
• StabilitàLe chiazze sono caratterizzate da un bordo piuttosto netto.
• Ripigmentazione follicolareLa comparsa di zone normo o iperpigmentate in zone limitrofe ai follicoli piliferi è segno di miglioramento.

Sulla base di tali informazioni rilevabili da una attenta analisi delle chiazze è possibile impostare la migliore terapia.

Come viene impostata la terapia?

Il dermatologo considera per scegliere l’approccio terapeutico più idoneo:•Lo stato di attivazione della vitiligine grazie alla guida del VAI

L’inquadramento genetico

• Il tipo di vitiligine e la sua estensione
• L’età del paziente
• Il fototipo del paziente
• La presenza di altre malattie nel paziente e nei familiari
• La presenza della reazione di Koebner
• Lo stile di vita e l’alimentazione
• Il coinvolgimento psicologico

L’alterazione della qualità della vitaUtile può essere la consulenza di altri specialisti soprattutto nel caso in cui la vitiligine si presenti in concomitanza con altre malattie e quindi possono collaborare endocrinologi, psicologi, psichiatri, nutrizionisti ed anche naturopati. Ricordiamoci che la cute fa parte di un individuo nella sua totalità ed in medicina un approccio olistico risulta migliore.

Qual è dunque la migliore scelta terapeutica per affrontare la vitiligine?

La terapia va impostata in base al quadro di attività clinica della malattia e quindi risulta essenziale l’indice di attivazione della vitiligine del VAI. Nessuna scelta terapeutica risulta in assoluto la più efficace o quella definitiva, in quanto ogni terapia è idonea solo per alcune fasi dell’evolversi della vitiligine. Il percorso terapeutico è sempre medio-lungo con controlli periodici in studio a distanza generalmente di tre-sei mesi e con protocollo terapeutico da eseguire a casa propria. L’osservazione delle macchie è compiuta sotto la luce di Wood che ci permette di far risaltare le chiazze, anche quelle meno evidenti.

Si eseguono fotografie delle chiazze per osservarle con attenzione e seguire lo sviluppo della malattia. In seguito si procede con:

• Terapia immunosoppressiva locale o sistemica (solitamente il cortisone o la calcineurina)
  in fase di attività e peggioramento della malattia per bloccare l’espandersi della vitiligine
• Terapie ripigmentanti come la fototerapia ad UVB a banda stretta generalmente localizzata, in fase di stabilità già presentata dal paziente al momento della visita o ottenuta tramite terapia precedente
• Terapia integrativa orale antiossidante in associazione alla fototerapia in fase di stabilità e ripigmentazione
• Terapia topica o sistemica con l’impiego di piperina, una crema a base di pepe nero in grado di stimolare i melanociti, volendo associata alla fototerapia, in fase di stabilità e ripigmentazione

È possibile guarire completamente dalla vitiligine?

La vitiligine è una malattia complessa e non facile da curare. Purtroppo non possiamo promettere miracoli ed è necessario ricordarci che ogni caso è diverso e che bisogna essere pazienti e costanti.Considerato questo, ci sono pazienti che non presentano ricadute anche da dieci anni, spesso perché la vitiligine è stata individuata in uno stadio iniziale e perché hanno avuto la costanza e la perseveranza di sottoporsi alle terapie. Molti presentano notevoli miglioramenti e sono riusciti a controllare l’evoluzione della malattia, grazie ad un protocollo terapeutico adeguato.In caso di altri pazienti si è rivelato più difficile migliorare la condizione cutanea; è certo che è compito del medico continuare a seguirli e da parte del paziente non abbattersi.

Spesso ad ottenere i migliori risultati sono coloro che presentano la vitiligine con una forte componente psicosomatica e quindi comparsa a seguito di un trauma psicologico o di un forte stress. In questo caso i bambini rispondono meglio alle terapie dermatologiche.Inoltre si consideri che ci sono parti del corpo che danno maggiori risultati quali volto, collo e decolté, mentre le falangi delle mani, i piedi e le aree genitali rappresentano zone più ostiche. Il medico deve sempre cercare di migliorare la qualità di vita del paziente e sulla base della mia esperienza ho visto pazienti che, pur con una vitiligine ancora estesa, sono riusciti a migliorare la propria cute sulle mani e sul volto ed essere per questo felici e più sicuri nella propria vita.

Se siete interessati ad una valutazione del vostro quadro clinico e all’impostazione di una terapia contro la vitiligine chiamate il 335 81 99 360 o andate a questa pagina per richiedere un appuntamento e/o valutare le vostre esigenze.

La vitiligine nei bambini può essere valutabile tra lo 0,15 e lo 0,30%.

La presentazione clinica nei bambini è sostanzialmente sovrapponibile a quella dell’adulto, con lesioni bianco-latte ben circoscritte, asintomatiche, a bordi caratteristicamente festonati.

La vitiligine di solito si manifesta difficilmente prima del secondo anno di età anche se sono stati descritti casi neonatali.

La vitiligine nei bambini sembra colpire più le femmine che rappresentano il 57-69% del totale a secondo dei vari lavori.

Varietà cliniche

Le forme più frequenti di vitiligine nei bambini sono rappresentate da quadri clinici non segmentari e da una varietà segmentaria. Varietà rarissime di vitiligine in età pediatrica sono rappresentate dalla vitiligine chimica e dalla vitiligine dopo  sospensione di alcuni farmaci come la clorochina e la clofazimina.

1. Vitiligine non segmentaria

Si distinguono le seguenti forme cliniche:

1. Vitiligine bilaterale e simmetrica interessa  circa il 35-40% dei casi della popolazione pediatrica
2. Vitiligine acrofacciale nel 20-30% dei casi pediatrici
3. Vitiligine focale nel 25-30% dei casi pediatrici.

La vitiligine non segmentaria tende all’estensione per tutto l’arco della vita ed è caratterizzata solitamente da lesioni limitate con lenta espansione, la sede di esordio è spessa rappresentata dagli angoli della bocca, dalle palpebre, dalla mucosa anale e genitale e dalle zone sottoposte a microtraumatismo come le prominenze ossee dei gomiti, le creste tibiali e il dorso delle dita delle mani e dei piedi. Il segno di Koebner, ovvero lo sviluppo di lesioni acromiche dopo traumi minori, che si ritiene associato alla fase attiva della malattia, è soprattutto evidente nei bambini specie nei mesi estivi, per piccoli traumi che si provocano giocando spesso nelle sedi dove la pelle non è protetta dagli abiti (vedi foto).

La familiarità per la vitiligine non segmentaria è stata riportata in circa il 15% dei casi.

2.Vitiligine segmentaria

La vitiligine segmentaria è caratterizzata da lesioni asimmetriche e localizzate all’interno di un dermatomero (porzione di superficie cutanea innervata da una singola radice sensitiva di un nervo spinale). Queste lesioni progrediscono rapidamente e nello spazio di uno-due anni si estendono a un solo dermatomero in circa il 90% dei casi e a più dermatomeri, in genere due, nei rimanenti. La sede più colpita è l’area del trigemino, seguita dal tronco, dal collo e dagli arti. La vitiligine segmentaria dei bambini, come anche la forma equivalente dell’adulto, raramente si associa a disturbi autoimmuni, a traumi psichici e fisici. La familiarità per la vitiligine segmentaria è stata riportata in circa il 10-15%.

Associazioni

La vitiligine nei bambini, nelle sue varie forme, risulta più raramente associata a disordini autoimmuni, in particolare quelli della tiroide, comunque è consigliabile eseguire sempre gli esami ematochimici per valutare la presenza delle varie malattie autoimmuni.

Per quanto riguarda l’associazione fra vitiligine in età pediatrica e altre patologie cutanee ricordiamo soprattutto dermatite atopica, alopecia areata e psoriasi.

La vitiligine nei bambini può essere preceduta in circa il 25% dei casi dalla comparsa del nevo di Sutton.

Diagnosi differenziale

1. Nevo depigmentoso
2. Nevo acromico (talora può essere difficile differenziarlo da una forma di vitiligine segmentaria  o da una vitiligine focale ad esordio precoce)
3. Nevo anemico
4. Piebaldismo
5. Forma acromica della tinea versicolor
6. Sclerosi tuberosa
7. Pitiriasi alba
8. Ipo/acromie post-infiammatorie
9. Morfea
10. Lichen scleroatrofico
11. Lesioni acromiche della lebbra (rarissima nei nostri climi)
12. Lesioni ipocromiche della fase tardiva della pinta (rarissima nei nostri climi)

Psiche e vitiligine

La vitiligine nei bambini pur avendo una prognosi migliore di quella dell’adulto, può avere un impatto sulla qualità di vita dei bambini e della sua famiglia, pertanto è sempre consigliabile una consulenza psicosomatica.

Prognosi

La vitiligine nei bambini ha una prognosi migliore di quella dell’adulto. La forma segmentaria è quella che ha una prognosi migliore nei bambini.

Fattori negativi per la prognosi sono rappresentati dalla presenza di familiarità per la vitiligine, dall’associazione con malattie autoimmuni, da una lunga durata delle lesioni, dalla presenza del segno di Koebner e dal coinvolgimento delle mucose.

Terapia

Come nell’adulto, anche nei bambini è importante inquadrare il tipo di vitiligine, le  possibili associazioni, l’impatto psicologico e soprattutto la fase in cui si trova la malattia (fase di attività o di stabilità o di ripigmentazione) e dopo una attenta osservazione clinica impostare un adeguato protocollo terapeutico (terapia controfasica).

Titolo assai provocatorio, scelto di proposito per parlare di un problema di pelle delicatissimo.

Finalmente grazie a personaggi famosi e coraggiosi, come la modella Winnie Harlow, la vitiligine è uscita dall’ombra e l’opinione pubblica verso questa malattia sta lentamente cambiando.

Tuttavia la vitiligine rimane spesso causa di vergogna e di un forte senso di disagio, arrivando talvolta a incidere anche notevolmente sulla qualità della vita di chi ne soffre.

Infatti, sebbene la vitiligine solitamente non sia una malattia grave, è una patologia dalla forte connotazione estetica con inevitabili conseguenze psicologiche. Nondimeno, chi ne è colpito deve essere consapevole che può migliorare nettamente il suo stato di salute e quindi anche la qualità della propria vita.

Chi soffre di vitiligine, per prima cosa, dovrebbe essere seguito da un dermatologo specializzato e di fiducia, con molta esperienza, disponibile all’ascolto e alla comprensione. 

Grazie alle nuove conoscenze mediche e alla mia lunga esperienza professionale, sono in grado di affrontare e migliorare notevolmente la malattia e quindi lo stato di salute dei miei pazienti.

Come viene affrontata la vitiligine?

Ogni caso di vitiligine è diverso dall’altro. Importante è inquadrare il tipo, la fase della malattia, cercare e curare le cause scatenanti (psicosomatiche, genetiche e autoimmuni), valutare quanto la malattia incida sulla qualità della vita dell’individuo e alla fine proporre un protocollo terapeutico allargato e il più personale possibile.

Una volta compresa la dinamica della malattia, decidiamo un piano di trattamenti idoneo sulla base del tipo di vitiligine del paziente e sulla base della fase in cui si trova la malattia al fine di stabilizzare subito la patologia e in seguito di recuperare la pigmentazione.

Per riacquistare la pigmentazione è fondamentale la crema piperina, che è disponibile soltanto su ricetta.

Importante è anche impostare una terapia che punti a migliorare la situazione personale del paziente da un punto di vista psicosomatico. In questa direzione, suggeriamo di seguire una dieta e altri consigli che possono rivelarsi importanti e che propongo diversificati durante i vari momenti della terapia a seconda della fase della malattia.

I primi risultati sono possibili dopo 6-12 mesi di terapia. Talvolta è persino possibile raggiungere una guarigione totale. In qualsiasi caso, è indispensabile la collaborazione del singolo paziente che oltre a essere disposto a seguire le terapie mediche, dovrebbe esserlo anche a cambiare o a modificare stile di vita e alimentazione, imparando soprattutto ad affrontare situazioni che potrebbero essere fonte di forte stress.

Una diagnosi seria può essere effettuata solo tramite una visita personale presso il mio studio e vi chiedo di non chiedermi consultazioni via internet.

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Già alcuni testi sacri dell’India risalenti al 1500 a.C. sembrano parlare di vitiligine e riportano alcuni consigli per la sua cura, come quello di consumare alcuni alimenti e di astenersi da altri, senza però chiare evidenze sperimentali.

Recentemente alcuni studi hanno riscontrato che molti pazienti affetti da vitiligine presentano bassi livelli ematici di acido folico, vitamina B12, vitamina C, vitamina D e vitamina E. Pertanto, in questi casi, possono essere effetivamente utili alcuni consigli nutrizionali in modo da regolarizzare i livelli ematici di queste vitamine.

Tuttavia, come medico specialista per la cura della vitiligine, ricordo che l’integrazione dietetica di vitamine non è del tutto scevra da effetti collaterali anche importanti indotti da un sovradosaggio o da altre condizioni metaboliche, pertanto per quanto possa essere utile nei pazienti con vitiligine seguire alcuni consigli nutrizionali, questi devono avvenire sempre sotto controllo medico.

Acido folico e vitamine: una breve descrizione

L’acido folico è necessario per produrre globuli rossi e prevenire alcune forme di anemia.

Sono ricchi di acido folico alimenti alcuni tipi di verdura come asparagi, broccoli, spinaci e bieta, frutta come agrumi e kiwi, ma anche avocado, legumi, pane e pasta integrale, nonché carne e uova.

La vitamina B12 viene prodotta in natura da alghe, batteri e funghi, ma gli esseri umani non sono in grado di sintetizzarla da soli, risultando integrabile tramite una corretta alimentazione. Questa vitamina contribuisce alla sintesi del DNA e dell’emoglobina ed è fondamentale per tenere ai giusti livelli l’omocisteina, aminoacido che è stato messo in relazione con il rischio di sviluppare alcune malattie e che talvolta risulta aumentato nella vitiligine in fase di attività.

Sono ricchi di vitamina B12 alimenti come uova, carne, pesce, pollame e latte.

La vitamina C ha proprietà antiossidanti e rinforza il sistema immunitario.

Sono ricchi di vitamina C alimenti quali uva, fragole e agrumi.

La vitamina D è fondamentale per la salute delle ossa, del sistema nervoso e del cuore. Bassi livelli di vitamina D si trovano in molte malattie autoimmuni e anche nella vitiligine.

Il modo migliore per assicurarsi la dose giornaliera di questa vitamina è esporsi al sole (sempre in modo corretto). In questo modo il nostro corpo riesce a sintetizzarla.

Anche alcuni alimenti sono ricchi di vitamina D, come pesce, latte e uova.

La vitamina E è nota soprattutto per le sue proprietà antiossidanti.

Alimenti come oli vegetali, nocciole, pinoli e mandorle ne sono ricchi.

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